Goal-directed therapy for decompensated heart failure and renal dysfunction. A pilot randomized clinical trial / Terapia alvo-dirigida para insuficiência cardíaca descompensada e disfunção renal: um estudo-piloto clínico randomizado

OBJECTIVES: Acute heart failure is associated with low cardiac output syndrome and renal dysfunction. However, it is not known whether a goal-directed protocol guided by tightly controlled hemodynamic variables, including pulmonary artery catheter, will safely improve clinical renal dysfunction markers in these patients when compared to a less invasive approach. METHODS: Pilot, randomized clinical trial aimed at patients with known heart failure, low cardiac output syndrome and renal dysfunction with less than 48 hours from onset. We randomized two groups: (a) goal-directed therapy monitored with pulmonary artery catheter and (b) conventional therapy with central venous catheter. Hemodynamic parameters, venous oxygen saturation, serum lactate, fluid repositions and vasoactive drugs were compared considering renal function improvement after 72 hours as the primary study endpoint. We included 15 goal-directed therapy and 16 conventional therapy patients. The study has assessed patients on baseline looking for significant improvement at 72 hours of the following parameters in the goal-directed therapy and conventional therapy groups: urine output, serum creatinine, venous oxygen saturation and serum lactate. RESULTS: Baseline characteristics were similar in both groups. In the first 24 hours there was a lower volume of fluid reposition in the goal-directed therapy group, although 72 hours later such reposition was equivalent. The use of inotropic agents was similar between groups. There was an improvement to the renal function and the hemodynamic parameter in both study groups. CONCLUSIONS: The option for the protocol with pulmonary artery catheter setting is justified only if there is clinical evidence of serious pulmonary congestion associated to low peripheral perfusion.

OBJETIVOS: A Insuficiência cardíaca aguda está associada à síndrome de baixo débito cardíaco e disfunção renal. No entanto, não se sabe se o protocolo meta-dirigido guiado por variáveis hemodinâmicas rigorosamente controladas, incluindo cateter de artéria pulmonar, irá melhorar de forma segura os marcadores de disfunção renal clínica nestes pacientes, quando comparados a uma abordagem menos invasiva. MÉTODOS: Ensaio clínico piloto randomizado incluindo pacientes com insuficiência cardíaca conhecida, síndrome de baixo débito cardíaco e disfunção renal com menos de 48 horas de evolução. Foram randomizados dois grupos: terapia alvo-dirigida monitorada com cateter de artéria pulmonar e terapia convencional com cateter venoso central. Os parâmetros hemodinâmicos, a saturação venosa, o lactato sérico, o volume de reposição de fluidos e as doses de drogas vasoativas foram comparados, considerando a melhora da função renal após 72 horas como o desfecho primário do estudo. RESULTADOS: Foram incluídos 15 pacientes no grupo de terapia alvo-dirigida e 16 pacientes em terapia convencional. As características basais foram semelhantes em ambos os grupos. O estudo avaliou os seguintes parâmetros dos pacientes na linha de base e após 72 horas para os dois grupos: excreção urinária, creatinina sérica, saturação venosa de oxigênio e lactato. Nas primeiras 24 horas houve menor reposição de fluido no grupo de terapia dirigida mas, ao fim de 72 horas, a reposição tornou-se equivalente. O uso de agentes inotrópicos foi semelhante entre os grupos. CONCLUSÕES: Houve uma melhora da função renal e dos parâmetros hemodinâmicos em ambos os grupos de estudo. A opção para o protocolo com cateter de artéria pulmonar só se justifica se houver evidência clínica de congestão pulmonar grave associada à baixa perfusão periférica.

Predictors of Arrhythmic Events Detected by Implantable Loop Recorders in Renal Transplant Candidates / Preditores de Eventos Arrítmicos Detectados por Loop Recorders Implantáveis em Candidatos a Transplante Renal

AbstractBackground:The recording of arrhythmic events (AE) in renal transplant candidates (RTCs) undergoing dialysis is limited by conventional electrocardiography. However, continuous cardiac rhythm monitoring seems to be more appropriate due to automatic detection of arrhythmia, but this method has not been used.Objective:We aimed to investigate the incidence and predictors of AE in RTCs using an implantable loop recorder (ILR).Methods:A prospective observational study conducted from June 2009 to January 2011 included 100 consecutive ambulatory RTCs who underwent ILR and were followed-up for at least 1 year. Multivariate logistic regression was applied to define predictors of AE.Results:During a mean follow-up of 424 ± 127 days, AE could be detected in 98% of patients, and 92% had more than one type of arrhythmia, with most considered potentially not serious. Sustained atrial tachycardia and atrial fibrillation occurred in 7% and 13% of patients, respectively, and bradyarrhythmia and non-sustained or sustained ventricular tachycardia (VT) occurred in 25% and 57%, respectively. There were 18 deaths, of which 7 were sudden cardiac events: 3 bradyarrhythmias, 1 ventricular fibrillation, 1 myocardial infarction, and 2 undetermined. The presence of a long QTc (odds ratio [OR] = 7.28; 95% confidence interval [CI], 2.01–26.35; p = 0.002), and the duration of the PR interval (OR = 1.05; 95% CI, 1.02–1.08; p < 0.001) were independently associated with bradyarrhythmias. Left ventricular dilatation (LVD) was independently associated with non-sustained VT (OR = 2.83; 95% CI, 1.01–7.96; p = 0.041).Conclusions:In medium-term follow-up of RTCs, ILR helped detect a high incidence of AE, most of which did not have clinical relevance. The PR interval and presence of long QTc were predictive of bradyarrhythmias, whereas LVD was predictive of non-sustained VT.

ResumoFundamento:A documentação de eventos arrítmicos (EA) em candidatos a transplante renal (CTR) submetidos à diálise é limitada pelo registro de eletrocardiograma convencional. Um monitoramento contínuo do ritmo cardíaco parece ser o procedimento mais adequado para a detecção automática de arritmia, contudo esse método não foi explorado anteriormente.Objetivo:O objetivo deste estudo foi investigar a incidência e os preditores de EA em CTR usando um gravador de eventos implantável, do inglês, “loop recorder implantável” (ILR).Métodos:Um estudo prospectivo observacional foi conduzido entre Junho/2009 a Janeiro/2011. Cem CTR ambulatoriais consecutivos foram submetidos ao ILR e acompanhados pelo menos por um ano. Uma regressão logística multivariada foi aplicada para definir os preditores de EA.Resultados:Durante o tempo médio de acompanhamento de 424 ± 127 dias, EA foram detectados em 98% dos pacientes, sendo que 92% deles tinham mais de um tipo de arritmia, a maioria não considerada potencialmente séria. Taquicardia atrial sustentada e fibrilação atrial ocorreram respectivamente em 7% e 13% dos pacientes; bradiarritmia em 25% e taquicardia ventricular (TV) não-sustentada ou sustentada em 57%. Ocorreram 18 óbitos, 7 por morte cardíaca súbita, 3 por bradiarritmias, 1 por fibrilação ventricular, 1 por infarto do miocárdio e 2 óbitos devido à causas desconhecidas. A presença de QTc longo (Razão de Probabilidade [RP] = 7,28; intervalo de confiança de 95% [IC] 2,01-26,35; p = 0,002) e duração do intervalo PR (RP = 1,05; IC 95%: 1,02-1,08; p < 0,001) foram associados independentemente a bradiarritmias. A dilatação ventricular esquerda (DVE) foi independentemente associada à TV não-sustentada (RP = 2,83; IC 95%: 1,01-7,96; p = 0,041).Conclusões:Em acompanhamento de médio prazo de CTR, o ILR detectou uma alta incidência de EA, a maioria sem relevância clínica. O intervalo PR e a presença de QTc longo foram preditivos de bradiarritmias e DVE de TV não‑sustentada.

Predictors of Arrhythmic Events Detected by Implantable Loop Recorders in Renal Transplant Candidates.

BACKGROUND: The recording of arrhythmic events (AE) in renal transplant candidates (RTCs) undergoing dialysis is limited by conventional electrocardiography. However, continuous cardiac rhythm monitoring seems to be more appropriate due to automatic detection of arrhythmia, but this method has not been used. OBJECTIVE: We aimed to investigate the incidence and predictors of AE in RTCs using an implantable loop recorder (ILR). METHODS: A prospective observational study conducted from June 2009 to January 2011 included 100 consecutive ambulatory RTCs who underwent ILR and were followed-up for at least 1 year. Multivariate logistic regression was applied to define predictors of AE. RESULTS: During a mean follow-up of 424 ± 127 days, AE could be detected in 98% of patients, and 92% had more than one type of arrhythmia, with most considered potentially not serious. Sustained atrial tachycardia and atrial fibrillation occurred in 7% and 13% of patients, respectively, and bradyarrhythmia and non-sustained or sustained ventricular tachycardia (VT) occurred in 25% and 57%, respectively. There were 18 deaths, of which 7 were sudden cardiac events: 3 bradyarrhythmias, 1 ventricular fibrillation, 1 myocardial infarction, and 2 undetermined. The presence of a long QTc (odds ratio [OR] = 7.28; 95% confidence interval [CI], 2.01-26.35; p = 0.002), and the duration of the PR interval (OR = 1.05; 95% CI, 1.02-1.08; p < 0.001) were independently associated with bradyarrhythmias. Left ventricular dilatation (LVD) was independently associated with non-sustained VT (OR = 2.83; 95% CI, 1.01-7.96; p = 0.041). CONCLUSIONS: In medium-term follow-up of RTCs, ILR helped detect a high incidence of AE, most of which did not have clinical relevance. The PR interval and presence of long QTc were predictive of bradyarrhythmias, whereas LVD was predictive of non-sustained VT.

Oxidative stress and endothelial dysfunction in chronic kidney disease.

BACKGROUND: Chronic kidney disease (CKD) is characterized by the high prevalence of atherosclerosis. Considering that endothelial dysfunction and oxidative stress are promoters of atherosclerosis, it is of interest to verify whether the two conditions are associated in CKD patients still free of clinical cardiovascular disease (CVD). OBJECTIVE: To evaluate the association between oxidative stress and endothelial function in end-stage CKD patients without clinically evident CVD. METHODS: We studied 22 nondiabetic, nonsmoker CKD patients without clinical CVD treated by maintenance hemodialysis and 22 healthy controls. Endothelium- dependent and independent vascular reactivity and oxidative stress, as determined by the plasma levels of thiobarbituric acid-reactive substances--TBARS, were evaluated in all subjects. RESULTS: Endothelium-dependent (6.0 +/- 4.25 vs. 11.3 +/- 4.46%, p<0.001) and endothelium-independent (11.9 +/- 7.68 vs. 19.1% +/- 6.43%, p<0.001) vascular reactivity were reduced, while TBARS (2.63 +/- 0.51 vs. 1.49 +/- 0.42 nmols/mL) was increased in CKD patients when compared to controls. TBARS levels were significantly related to endothelium-dependent vascular reactivity (r=-0.56, p<0.001) and to systolic blood pressure (r=-0.48, p=0.002). CONCLUSION: Oxidative stress is increased in CKD patients free of CVD and is associated with endothelial dysfunction in patients and controls. The results suggest that oxidative stress and endothelial dysfunction may be involved in the increased susceptibility of CKD patients to CVD and cardiovascular complications.

Estresse oxidativo e disfunção endotelial na doença renal crônica / Oxidative stress and endothelial dysfunction in chronic kidney disease / Estrés oxidativo y disfunción endotelial en la enfermedad renal crónica

Fundamento: A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela alta prevalência de aterosclerose. Uma vez que o estresse oxidativo e a disfunção endotelial são promotores da aterosclerose, é interessante verificar se as duas condições estão associadas em pacientes com DRC, ainda sem doença cardiovascular (DCV) clínica.Objetivo: Avaliar as relações entre o estresse oxidativo e a função endotelial em pacientes com DRC estágio 5, sem DCV. Métodos: Foram estudados 22 pacientes com DRC, não-diabéticos, não-fumantes, sem DCV e tratados por hemodiálise; além de 22 indivíduos normais. Em todos os indivíduos foram avaliados a reatividade vascular, dependente e independente de endotélio (ultra-som de alta resolução da artéria braquial), e o estresse oxidativo (níveis plasmáticos de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico - TBARS). Resultados: A reatividade vascular dependente de endotélio (6,0 ± 4,25% vs. 11,3 ± 4,46%, p <0,001) e a reatividade independente de endotélio (11,9 ± 7,68% vs. 19,1 ± 6,43%, p <0,001) foram reduzidas na DRC, enquanto o estresse oxidativo (2,63 ± 0,51 vs. 1,49 ± 0,43, p <0,001) foi aumentado. Os níveis de TBARS, quando utilizado na totalidade de indivíduos do estudo (pacientes e controles), correlacionaram-se com a reatividade vascular dependente de endotélio (r = -0,56, p<0,001) e com a pressão arterial sistólica (r = 0,48, p = 0,002). Conclusão: O estresse oxidativo é associado à disfunção endotelial. Pacientes com DRC apresentam aumento do estresse oxidativo e comprometimento da reatividade vascular. Os resultados sugerem ainda que o estresse oxidativo e a disfunção endotelial podem estar envolvidos na susceptibilidade exagerada da DRC às complicações cardiovasculares.

Background: Chronic kidney disease (CKD) is characterized by the high prevalence of atherosclerosis. Considering that endothelial dysfunction and oxidative stress are promoters of atherosclerosis, it is of interest to verify whether the two conditions are associated in CKD patients still free of clinical cardiovascular disease (CVD).Objective: To evaluate the association between oxidative stress and endothelial function in end-stage CKD patients without clinically evident CVD.Methods: We studied 22 nondiabetic, nonsmoker CKD patients without clinical CVD treated by maintenance hemodialysis and 22 healthy controls. Endothelium- dependent and independent vascular reactivity and oxidative stress, as determined by the plasma levels of thiobarbituric acid-reactive substances – TBARS, were evaluated in all subjects. Results: Endothelium-dependent (6.0 ± 4.25 vs. 11.3 ± 4.46 %, p< 0.001) and endothelium-independent (11.9 ± 7.68 vs. 19.1 % ± 6.43 %, p< 0.001) vascular reactivity were reduced, while TBARS (2.63 ± 0.51 vs. 1.49 ± 0.42 nmols/mL) was increased in CKD patients when compared to controls. TBARS levels were significantly related to endothelium-dependent vascular reactivity (r= - 0.56, p< 0.001) and to systolic blood pressure (r= - 0.48, p= 0.002). Conclusion: Oxidative stress is increased in CKD patients free of CVD and is associated with endothelial dysfunction in patients and controls. The results suggest that oxidative stress and endothelial dysfunction may be involved in the increased susceptibility of CKD patients to CVD and cardiovascular complications.

Fundamento: La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por la alta prevalencia de aterosclerosis Siendo el estrés oxidativo y la disfunción endotelial promotores de la aterosclerosis, es interesante verificar si las dos condiciones están asociadas en pacientes con ERC, aun sin enfermedad cardiovascular (ECV) clínica. Objetivo: Evaluar las relaciones entre el estrés oxidativo y la función endotelial en pacientes con ERC estado 5, sin ECV. Métodos: Se estudiaron 22 pacientes con ERC, no diabéticos, no fumadores, sin ECV y tratados por hemodiálisis; además de 22 individuos normales. En todos los individuos se evaluaron la reactividad vascular, dependiente e independiente de endotelio (ecografía de alta resolución de la arteria braquial), y el estrés oxidativo (niveles plasmáticos de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico – TBARS). Resultados: La reactividad vascular dependiente de endotelio (6,0 ± 4,25% vs. 11,3 ± 4,46%, p <0,001) y la reactividad independiente de endotelio (11,9 ± 7,68% vs. 19,1 ± 6,43%, p <0,001) se redujeron en la ERC, mientras el estrés oxidativo (2,63 ± 0,51 vs. 1,49 ± 0,43, p <0,001) se vio aumentado. Los niveles de TBARS, cuando se utiliza en la totalidad de individuos del estudio (pacientes y controles), se correlacionaron con la reactividad vascular dependiente de endotelio (r = -0,56, p<0,001) y con la presión arterial sistólica (r = 0,48, p = 0,002). Conclusión: El estrés oxidativo está asociado a la disfunción endotelial. Pacientes con ERC presentan aumento del estrés oxidativo y compromiso de la reactividad vascular. Los resultados sugieren además que el estrés oxidativo y la disfunción endotelial pueden estar involucrados en la susceptibilidad exagerada de la ERC a las complicaciones cardiovasculares.

Avaliação da doença arterial coronária no nefropata / Evaluation of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease

A doença arterial coronária (DAC) ocorre em 40% a 50% dos pacientes com doença renal crônica avançada (estágio V) e apresenta taxa de mortalidade anual de 9%. Transplante renal se acompanha de redução da mortalidade cardiovascular ecoronária, mas a incidência dessas complicações é ainda muito elevada em comparação com a da população geral. Por esses motivos, a investigação de DAC é uma etapa prioritária da avaliação de candidatos a transplante renal. Essa investigação é complicada pela baixa especificidade dos testes não-invasivos em renais crônicos e pela exclusão desses pacientes da maioria dos trabalhos sobre DAC. Atualmente, existem dois algoritmos para a avaliação de DAC em nefropatas: a proposta pela American Society of Transplantation (AST) e pela European Renal Association (ERA). No presente trabalho, discutimos as vantagens e limitações desses algoritmos e propomos um novo algoritmo com base em nossa experiência com uma coorte de mais de 1.000 pacientes candidatos a transplante renal avaliados em nosso serviço.

Coronary artery disease (CAD) is observed in 40% to 50% of patients with chronic kidney disease stage V with an annual mortality of 9%. Although renal transplantation is associated with a reduction of cardiovascular and coronary mortality, the incidence of these complications remains elevated compared to general population. As a consequence, evaluation of CAD is a fundamental step in the evaluation of patients candidates to renal transplantation. However, this task is complicated by the relatively low negative predictive value of non invasive testing and by the exclusion of renal patients in the majority of the trials on CAD. The America Society of Transplantation (AST) and The European Renal Association (ERA) proposed algorithms for the detectionof CAD in renal patients. In the present work, we discussed the main advantage and drawback of both algorithms and also forward a new algorithm based on our extensive experience with a cohort of more 1.000 renal transplant candidates evaluated in our Service.

Dislipidemia na doença renal crônica / Dyslipidemia in chronic kidney disease

As alterações do metabolismo dos lípides são parte integrante da síndrome urêmica e ocorrem em cerca de 70% dos pacientes com doença renal crônica. O perfil lipídico típico da doença renal crônica difere daquele observado na população geral e caracteriza-se por níveis normais de colesterol total e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDLcolesterol), redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) e aumento das partículas ricas em triglicerídeos, como lipoproteína de muito alta densidade (VLDL) e lipoproteína de densidade intermediária (IDL). Esse perfil lipídico apresenta comprovado potencial aterogênico e é provável que desempenhe papel importante na alta prevalência de doença cardiovascular associada à uremia. O mecanismo da dislipidemia da doença renal crônica não é bem conhecido, mas acredita-se que resistência à insulina, aumento do estresse oxidativo e alterações na estrutura e na função das apolipoproteínas sejam os fatores mais importantes. Apesar do grande número de trabalhos sobre o assunto, ainda não existem provas definitivas de que a dislipidemia aumente o risco cardiovascular em renais crônicos e de que o tratamento com estatinas reduza significativamente esse risco. Mesmo com essa ressalva, as diretivas internacionais e nacionais recomendam o uso de estatinas na doença renal crônica, seguindo as mesmas regras observadas para pacientes com doença cardiovascular. Espera-se que estudos, já em curso, especificamente concebidos para avaliar o papel das estatinas na prevenção de eventos cardiovasculares na doença renal crônica possam em breve contribuir para o melhor planejamento terapêutico da doença renal.

Lipid alterations are an integral part of the uremic syndrome, occurring in roughly 70% of patients with chronic kidney disease. Typical lipid profile associated with chronic kidney disease differs substantially from that observed in the general population and is characterized by normal total- and low density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol), reduced high density lipoprotein cholesterol (HDL-cholesterol) and increased levels of triglyceride-rich particles, like very low density lipoprotein (VLDL) and intermediate density lipoprotein (IDL). This lipid profile exhibits substantial atherogenic potential and probably plays a significant role in the increased prevalence of cardiovascular disease associated with chronic uremia. The mechanism of the lipid abnormalities observed in chronic kidney disease is not well known but insulin resistance, increased oxidative stress and alterations in the structure and function of apolipoproteins are believed to be involved. In spite of the great number of investigations on the subject, there is still no conclusive proof that dyslipidemia increases the cardiovascular risk of chronic kidney disease patients and that this risk is significantly reduced by statins. However, despite these considerations, national and international guidelines recommend prescription of statins to chronic kidney disease patients following the same rules observed for individuals of the general population with established cardiovascular disease. It is expected that a number of trials, already in course, specifically designed to verify the preventive role of statins on cardiovascular events in chronic kidney disease, would clarify this important subject in near future.

Practical ways to deal with the high burden of cardiovascular disease in hemodialysis patients.

Cardiovascular disease is the main cause of death among hemodialysis patients. Although uremia by itself may be considered to be a cardiovascular risk factor, a significant proportion of dialysis patients die because of cardiovascular disease not directly attributable to uremia. Indeed, many of the cardiovascular diseases and cardiovascular risk factors in these patients are common to those occurring in the general population and are amenable to intervention. Lack of proper medical care during the early stages of renal insufficiency and present-day dialysis routines, by failing to correct hypertension, hypervolemia and left ventricular hypertrophy in many patients, may also add to the cardiovascular burden. The author suggests that, in addition to early treatment and referral to a specialist, chronic renal failure patients should undergo intensive cardiovascular screening and treatment, and correction of cardiovascular risk factors based on guidelines established for the general population.

Practical ways to deal with the high burden of cardiovascular disease in hemodialysis patients

CONTEXTO: A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes tratados por hemodiálise crônica. Embora a uremia por si só possa ser considerada um fator de risco cardiovascular, uma proporção significativa de pacientes tratados por diálise morre devido a problemas cardiovasculares não diretamente atribuíveis à uremia. De fato, muitas das alterações cardiovasculares e fatores de risco cardiovascular observados em pacientes renais crônicos são comuns aos que ocorrem na população geral e podem ser controlados por medidas de comprovada eficácia em indivíduos não-doentes renais. A falta de cuidados médicos apropriados durante as fases iniciais da insuficiência renal e os atuais métodos e rotinas empregadas na diálise, por não conseguirem garantir o controle adequado da hipertensão, hipervolemia e da hipertrofia ventricular, em muitos pacientes, contribuem para o aumento da pletora de problemas cardiovasculares. O autor sugere que, em adição à instituição de tratamento adequado e envio precoce aos especialistas, doentes renais crônicos devam ser submetidos a avaliação cardiovascular minuciosa visando o tratamento das alterações cardiovasculares e correção dos fatores de risco baseados nas diretivas estabelecidas para a população geral.

[Cardiovascular disease and risk factors in candidates for renal transplantation]. / Doença cardiovascular e fatores de risco cardiovascular em candidatos a transplante renal.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of cardiovascular disease (CVD) and traditional risk factors in patients with chronic renal failure undergoing evaluation for inclusion on the renal transplantation list. METHODS: One hundred ninety-five patients with dialytic chronic renal failure underwent clinical evaluation and complementary tests and were compared with a group of 334 hypertensive patients paired for age. The Framingham equations were used for calculating the absolute risk (AR). The relative risk (RR) was calculated based on the absolute risk of the low-risk Framingham cohort. RESULTS: Thirty-seven percent of the patients had some sort of cardiovascular disease on the initial evaluation, peripheral vascular disease (23%) being the most prevalent. Patients with cardiovascular disease were excluded. Regarding traditional risk factors, a significant difference was observed in systolic blood pressure and total cholesterol (greater in the hypertensive group), and in the prevalence of men, diabetes, and smoking, which were greater in the chronic renal failure group. The latter had a greater degree of left ventricular hypertrophy, lower diastolic blood pressure, and a lower prevalence of familial history of cardiovascular disease and obesity. The relative risk for cardiovascular disease in patients with chronic renal failure was greater compared with that in the Framingham control population, but it did not differ from that observed in the group of hypertensive individuals. CONCLUSION: The prevalence of cardiovascular disease and traditional risk factors is high among candidates for renal transplantation; the Framingham equations do not adequately quantify the real cardiovascular risk, and other risk factors specific for that population should contribute for their greater cardiovascular risk.

Doença cardiovascular e fatores de risco cardiovascular em candidatos a transplante renal / Cardiovascular disease and risk factors in candidates for renal transplantation

OBJETIVO: Determinar a prevalência de doença cardiovascular (DCV) e de fatores de risco tradicionais em portadores de insuficiência renal crônica em avaliação para inclusão em lista para transplante renal. MÉTODOS: Foram submetidos à avaliação clínica e exames complementares 195 pacientes com insuficiência renal crônica dialítica e comparados a grupo de 334 hipertensos pareados por idade. As equações de Framingham foram usadas para o cálculo do risco absoluto (RA); o risco relativo (RR) foi calculado tendo como referência o risco absoluto da coorte de baixo risco de Framingham. RESULTADOS: Do total, 37 por cento apresentaram algum tipo de doença cardiovascular na avaliação inicial, sendo que arteriopatia obstrutiva (23 por cento) foi a mais prevalente. Excluídos os pacientes com doença cardiovascular, em relação aos fatores de risco tradicionais, houve diferença significativa quanto à pressão arterial sistólica e colesterol total (maiores no grupo de hipertensos) e às prevalências de homens, diabetes e tabagismo, maiores no grupo de insuficiência renal crônica, que apresentou maior grau de hipertrofia ventricular esquerda, menor pressão arterial diastólica e menor prevalência de história familiar de doença cardiovascular e obesidade. O risco relativo para doença cardiovascular dos pacientes com insuficiência renal crônica foi mais elevado em relação à população controle de Framingham porém não diferiu da observada no grupo de hipertensos. CONCLUSÃO: Em candidatos a transplante renal é significativa a prevalência de doença cardiovascular e de fatores de risco tradicionais; as equações de Framingham não quantificam adequadamente o risco cardiovascular real e outros fatores de risco específicos desta população devem contribuir para o maior risco cardiovascular.

Reversäo da hipertrofia ventricular esquerda na terapêutica da hipertensäo arterial: fato ou ficçäo? / Reversal of the left ventricular hypertrophy in the therapeutics of hypertension: fact or fiction?

Nesta revisão, são discutidas as possibilidades de reversão da hipertrofia ventricular esquerda associada à hipertensão arterial. São apresentados a epidemiologia e os mecanismos fisiopatológicos da hipertrofia ventricular, sua importância como fator de risco cardiovascular, o efeito do tratamento farmacológico e não-farmacológico sobre sua evolução e as conseqüências da reversão sobre a função ventricular e sobre o prognóstico dos pacientes hipertensos.

Estudo da funçäo de rins transplantados no pós-operatótio imediato / Function of transplanted kidneys in the immediate post-operative period

Com a finalidade de melhor caracterizar as funçöes glomerular, e tubular de rins transplantados no pós-operatório imediato, foram estudados dez receptores e seus respectivos doadores 48 e 72 horas após o transplante, em período em que a volemia e a osmolalidade plasmática já eram normais nos receptores e semelhante a dos doadores. Nenhum receptor apresentou insuficiência renal aguda ou rejeiçäo durante o período da observaçäo, mas eram hipertenso. A filtraçäo glomerular, medida pelas depuraçöes de uréia e creatinina, foram comparáveis nos dois grupos e normais para indivíduos com um só rim. A funçäo tubular foi avaliada pela excreçäo de sódio, potássio, cálcio e fósforo e pela depuraçäo osmolar e da água livre. A depuraçäo e excreçäo fracional de cálcio foi semelhante nos dois grupos. Os receptores apresentaram depuraçäo e excreçäo fracional de potássio semelhante a dos doadores de depuraçäo de água livre positiva. Esses dados foram interpretados como evidência de funçäo tubular distal intacta receptores. Ao contrário, a excreçäo fracional de sódio (p < 0,05) e de fósforo (p < 0,01) foi significativamente mais elevada nos receptores. Esses resultados sugerem a existência de disfunçäo tubular proximal independente de fatores osmóticos e volêmicos. Esta disfunçäo pode ser intrínseca ou secundária a alteraçöes hemodinâmicas específicas do rim transplantado ou a agentes hormonais

Fatores de risco em pacientes tratados por hemodiálise crônica / Risk factors in patients treated by chronic hemodialysis

Estudamos 137 pacientes renais crônicos tratados por hemodiálise, entre 1976 e 1986. A finalidade desta investigaçäo foi determinar os fatores de risco a que está sujeita esta populaçäo. Cinqüenta e seis pacientes faleceram. A sobrevida atuarizada foi de 84%, 69%, 61%, 55% e 51%, respectivamente, no 1§, 2§, 3§, 4§ e 5§ anos de diálise. Diminuiçäo da sobrevida foi associada com idade maior que 60 anos no início do tratamento, diabete melito, maior freqüência de transfusöes de sangue, cardiomegalia e sobrecarga ventricular esquerda. Complicaçöes foram também mais freqüentes entre os pacientes que faleceram . As complicaçöes mais comuns foram infecciosas (27%), cardiovasculares (24%), gastrintestinais (11%) e desnutriçäo (10%). Hipertensäo arterial volume-dependente e ganho excessivo de peso entre as diálises foram comuns e ocorreram com freqüência semelhante entre os sobreviventes e os pacientes que faleceram. A sobrevida de pacientes dialisados cronicamente é em grande parte influenciada por infecçäo e por fatores nutricionais, compreendendo ingesta excessiva de sal e água (morte cardiovascular) e ingesta insuficiente de proteínas e calorias (desnutriçäo)